KMAZMSS (TRAFİK SİGORTASI)’NDA BEDENSEL TAZMİNAT SORUNU VE ÇÖZÜM YÖNTEMLERİ, BEDENSEL EKSPERLİK SİSTEMİNE İHTİYAÇ.
KMAZMSS (TRAFİK SİGORTASI)’NDA BEDENSEL TAZMİNAT SORUNU VE ÇÖZÜM YÖNTEMLERİ, BEDENSEL EKSPERLİK SİSTEMİNE İHTİYAÇ.
Trafik sigortası kapsamında her yıl teminat limitleri dahilinde ödenen sürekli iş görmezlik, geçici iş görmezlik, geçici ve sürekli bakıcı gideri ve SGK tarafından karşılanmayan kaçınılmaz ve fatura edilemeyen tedavi giderleri tazminatının tespiti ve zararın ödenmesi noktasında uyuşmazlıklar her geçen gün artmaktadır.
Bedensel zararlara ilişkin uyuşmazlığın artmasında en başta gelen nedenler; maluliyet tespitlerindeki uyuşmazlıklar ve mevzuat ve yargısal içtihatların değişimi, olarak iki neden sıralayabiliriz.
Maluliyet tespitlerinde uyuşmazlıklar:
Bedensel zararların hesaplanmasında maluliyet derecesi en önemli değişkendir. Sürekli iş görmezlik % derecesi, geçici iş görmezlik süresi, bakıcı gideri süresi ve SGK tarafından karşılanmayan fatura edilmeyen kaçınılmaz tedavi giderlerinin tespiti önem arz etmektedir.
Yargı ve tahkim uygulamalarında maluliyet tespitleri için görüş birliği artık oluşmuştur.
11/10/2008 tarihinden önce meydana gelen kazalar için Sosyal Sigorta Sağlık İşlemleri Tüzüğü, 11/10/2008 – 01/09/2013 tarihleri arasında meydana gelen kazalar için Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri Yönetmeliği, 01/09/2013 – 01/06/2015 tarihleri arasında meydana gelen kazalar için Maluliyet Tespiti İşlemleri Yönetmeliği, 01/06/2015 – 20/02/2019 tarihleri arasında meydana gelen kazalar için Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırması ve Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik, 20/02/2019 sonrası kazalar için ise Erişkinler İçin Engellilik Değerlendirmesi Hakkında Yönetmelik esas alınır.
Uygulamada birçok uyuşmazlık için kaza tarihinde yönetmeliğe aykırı maluliyet raporu tespiti nedeniyle bozma kararları olmuştur. Bu nedenle yıllarca süren davalar nedeniyle ciddi bir mağduriyetin oluşmasına neden olunmuştur.
Bu yönetmelikler incelendiğinde; gerçek zarar ilkesini karşılayan Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri Yönetmeliği dışında başka yönetmelik yoktur. Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırması ve Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik, 20/02/2019 sonrası kazalar için ise Erişkinler İçin Engellilik Değerlendirmesi Hakkında Yönetmelikler ile “gerçek zarar” karşılanması mümkün değildir. Çünkü, bu yönetmeliklerde “yaş ve mağdurun mesleğinin” önemi bulunmamaktadır. Mağdurun mesleğinin önemli olmadığı bir maluliyet tespiti ile bedensel zarara uğrayan mağdurun zararının karşılanması mümkün değildir.
6098 Sayılı Türk Borçlar Kanunu’nda Bedensel Zarar, Madde 54 - Bedensel zararlar özellikle şunlardır:
1. Tedavi giderleri.2.Kazanç kaybı.3. Çalışma gücünün azalmasından ya da yitirilmesinden doğan kayıplar.4. Ekonomik geleceğin sarsılmasından doğan kayıplar ve Madde-56 manevi tazminattır.
KMZMSS (Trafik Sigortası) 2918 Karayolları Trafik Kanunu ve 6098 Sayılı Türk Borçlar Kanunu’na göre hangi bedensel zararları karşılamaktadır.
2918 Sayılı Kanuna göre Maddi ve manevi tazminat:
Madde 90 – (Değişik:14/4/2016-6704/3 md.)
Zorunlu mali sorumluluk sigortası kapsamındaki tazminatlar bu Kanunda (…)[72] öngörülen usul ve esaslara tabidir. (Ek cümle:9/6/2021-7327/18 md.) (İptal cümle: Anayasa Mahkemesi’nin 29/12/2022 tarihli ve E.: 2021/82, K.: 2022/167 sayılı Kararı ile.) Söz konusu tazminatlar ve manevi tazminata ilişkin olarak bu Kanunda (…)72 düzenlenmeyen hususlar hakkında 11/1/2011 tarihli ve 6098 sayılı Türk Borçlar Kanununun haksız fiillere ilişkin hükümleri uygulanır.
Bu nedenle tazminat ödemesinde öncelikli olarak 6098 sayılı Türk Borçlar Kanununun haksız fiile ilişkin hükümlerinin uygulanması gerekir. KMAZMSS (trafik sigortası) genel şartlarının bu hükümlere uygun olması gerekmektedir.
Haksız fiile ilişkin hükümler, yargısal içtihatlarda dikkate alınarak bedensel zarara ilişkin uyuşmazlıkların çözümünde uygulanmaktadır.
Haksız fiile ilişkin hükümlerde hangi bedensel zararlar bulunmaktadır:
1-Tedavi giderleri: Trafik kazası kaynaklı tedavi giderleri zararları 2918 sayılı Kanun'un 98. maddesi gereğince Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından karşılanmaktadır. Yerleşik içtihatlara göre Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından karşılanmayan ancak zorunlu veya kaçınılmaz olan tedavi giderlerinden trafik sigortası sorumluluğu devam etmektedir.
Sağlık hizmet bedellerinin ödenmesi:[74]
Madde 98 – (Değişik: 13/2/2011-6111/59 md.)
Trafik kazaları sebebiyle üniversitelere bağlı hastaneler ve diğer bütün resmî ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarının sundukları sağlık hizmet bedelleri, kazazedenin sosyal güvencesi olup olmadığına bakılmaksızın genel sağlık sigortalısı sayılanlar için belirlenen sağlık hizmeti geri ödeme usul ve esasları çerçevesinde Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanır.
SGK, trafik kazası nedeniyle yapılan her sağlık harcamasını, hastanenin istediği her tutar üzerinden sınırsız şekilde ödemek zorunda değildir. Ödeme, SGK'nın genel sağlık sigortalıları için uyguladığı geri ödeme kurallarına göre yapılır.
Zarar gören SGK ödeme kapsamında dışında kalan zararları nereden karşılayacaktır?
Bilirkişi tarafından SGK ödeme kapsamında olan ve olmayan tedavi gideri olarak ikiye ayrılarak bakmak gerekir.
1-98. Madde gereği SGK kapsamında olan tedavi giderleri; 04/04/2015 sonrası için 2918 sayılı Kanunun 98 inci maddesi kapsamındaki sağlık giderleri genel sağlık sigortalısı sayılanlar için belirlenen sağlık hizmeti geri ödeme usul ve esasları çerçevesinde Sosyal Güvenlik Kurumunun sorumluluğunda olup, söz konusu madde kapsamında ödenen giderler için sigorta şirketinin ve Güvence Hesabının sorumluluğu sona ermiştir.
2-98. Madde kapsamında olmayan tedavi giderleri; sigorta kuruluşunun sorumluluğu devam etmektedir. SGK'nın sorumluluğunda bulunan ve bulunmayanların belirlenmesi için, konusunda uzman doktor bilirkişiden denetime elverişli, ayrıntılı, gerekçeli bir rapor alınması; SGK'nın sorumluluğunda olmayan tedavi giderleri ve belgesiz tedavi giderleriyle sınırlı olarak sigortanın sorumlu olduğu tedavi giderleri için sigortanın sorumluluğuna, SGK'nın sorumluluğunda olan belgeli tedavi giderleri yönünden ise davanın reddine karar verilmelidir.
2-Kazanç kaybı ve Çalışma gücünün azalmasından ya da yitirilmesinden doğan kayıplar.
“Kazanç kaybı”, kişinin belirli bir dönemde fiilen elde edemediği gelirdir. Örneğin aylık net 300.000 TL kazanan bir avukat trafik kazası geçirip 3 ay hiç çalışamazsa ve bu nedenle 900.000 TL gelir elde edemezse, bu fiilî kazanç kaybıdır. Buna karşılık kişi 3 ay %100 iş göremez olduğu hâlde ofisi çalışmaya devam ettiği için gelirinde hiç azalma olmayabilir. Yine de çalışma gücünü bedensel zarar nedeniyle kullanamamış olması, çalışma gücü kaybından doğan zarar tartışmasını ortadan kaldırmaz; özellikle serbest meslek sahipleri, işletme sahipleri veya gelirini başkalarının emeğiyle sürdürebilen kişiler bakımından Yargıtay'ın yaklaşımı burada önem kazanır.
Kazanç kaybı ile çalışma gücünün azalmasından ya da yitirilmesinden doğan kayıplar aynı şey değildir.
Geçici ve sürekli iş görmezlik tazminatı, çalışma gücünün azalmasından ya da yitirilmesinden doğan kayıplar kapsamında değerlendirilir.
Genel Şartlar’a göre; c) Sakatlanma Teminatı: Üçüncü kişinin sürekli sakatlığı dolayısıyla ileride ekonomik olarak uğrayacağı maddi zararları karşılamak üzere, 11/1/2011 tarihli ve 6098 sayılı Türk Borçlar Kanununun haksız fiilere ilişkin hükümlerine göre belirlenen tazminatları içeren teminattır.
Trafik kazası nedeniyle mağdurun geçici iş göremezliği ve sürekli sakatlığı bu teminattan karşılanır.
Mağdurun tedavi sürecinin tamamlanması sonrasında sakatlık oranının ve geçici iş göremezlik süresinin belirlenmesinde, Kurul Raporu dikkate alınır.
3-Geçici bakıcı gideri ve sürekli bakıcı gideri;
Kaza nedeniyle mağdurun tedavisine başlanmasından itibaren mağdurun sürekli sakatlık raporu alana kadar tedavi süresince ortaya çıkan bakıcı giderleri ile sürekli sakatlık oranının belirlenmesinden sonra ortaya çıkan ve tıbben gerekli olan sürekli bakıcı giderleri sigorta şirketleri veya Güvence Hesabı tarafından bu teminattan karşılanır. Mağdurun bakıcı ihtiyacı süresi ile tedavi sürecinin tamamlanması sonrasında sürekli bakıcı ihtiyacının belirlenmesinde, Kurul Raporu dikkate alınır.
4-Ekonomik geleceğin sarsılmasına ilişkin tazminat;
Mağdurun geçirdiği kaza veya uğradığı bedensel bir zarar (örneğin yüzde kalıcı iz vb) nedeniyle gelecekte iş bulma, işini sürdürme veya kariyerinde yükselme imkânlarının zayıflamasını ifade eden hukuki ve maddi bir zarar türüdür. Fakat, bu tazminat konusunda uygulamada karışıklık bulunmaktadır. Ekonomik geleceğin hangi oranda sarsıldığı nasıl tespit edilecektir. Bu tespit yönetmelikte belirlenen kurul raporu ile mümkün değildir. Kişinin mesleği, bu mesleğe bağlı geleceğinin sarsılması hangi oranda olduğu tespit edilmelidir. Bir mankenin yüzünde iz olduğunda, bu iz maluliyet oranı oluşturmasa bile mesleğini sürdürmesini etkiliyorsa “mankenlik mesleğini yapabileceği gelecek yıllara” göre bir tazminat hesabı yapılmalıdır. Bu tazminat sürekli iş görmezlik tazminatından tamamen ayrı bir tazminattır.
Ekonomik geleceğin sarsılmasından doğan maddi zarar, şartları oluştuğunda Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortası (trafik sigortası) kapsamında sigortacının sorumluluğundadır. Ancak bunun sürekli iş göremezlik zararından ayrı bir zarar kalemi olarak somutlaştırılması ve ispatlanması gerekir.
Türk Borçlar Kanunu'nun 54. maddesinde ekonomik geleceğin sarsılmasından doğan kayıplar, bedensel zararlar arasında ayrıca düzenlenmiştir. Trafik kazası nedeniyle kişinin çalışma gücünde bir azalma meydana gelmese veya mevcut gelirinde doğrudan bir kayıp oluşmasa dahi, bedensel zararın kişinin gelecekteki ekonomik ve mesleki gelişimini olumsuz etkilemesi mümkündür. Kişinin mesleğini eskisi gibi icra edememesi, meslek değiştirmek zorunda kalması, mesleğinde yükselme veya kariyer imkânlarını kaybetmesi, erken emeklilik durumunda kalması veya bedensel görünümündeki değişiklik nedeniyle mesleki geleceğinin olumsuz etkilenmesi ekonomik geleceğin sarsılmasından doğan zarar kapsamında değerlendirilebilir. Bu zarar, çalışma gücünün azalmasından veya yitirilmesinden doğan zarardan farklı ve bağımsız olarak değerlendirilmelidir. Zorunlu mali sorumluluk sigortası, işletenin trafik kazası nedeniyle üçüncü kişiye karşı doğan hukuki sorumluluğunu poliçe limiti ve kusur oranı dahilinde teminat altına aldığından, şartlarının oluşması ve zararın ispatlanması halinde ekonomik geleceğin sarsılmasından doğan maddi zarardan da trafik sigortacısının sorumluluğu bulunmaktadır.
Trafik sigortasında yüzde iz gibi estetik dosyalarında, erişkinlere ilişkin yönetmeliğe göre maluliyet olmasa bile bu izin boyutu mağdurun mesleğin yapması yapamaz hale getiriyorsa, iş-meslek değiştirmek zorunda kalmışsa, yükselme imkanı kaybetmiş, erken emekli olması veya bazı mesleki fırsatları kaçırması neden olmuşsa, bunun için sürekli iş görmezlik tazminatı değil ekonomik geleceğin sarsılması tazminatı olarak trafik sigortasından talep edilmelidir. Fakat, bunun için somut belgelerle ve illiyetli raporla ispat edilmeli, zararda mesleğini yapacağı bakiye yıla göre hesaplanmalıdır.
TBB Dergisi'ndeki 2024 tarihli akademik çalışmada da ekonomik geleceğin sarsılması; kişinin mesleğini yapamaz hale gelmesi, iş/meslek değiştirmek zorunda kalması, yükselme imkânını kaybetmesi, erken emekli olması veya bazı mesleki fırsatları kaçırması gibi durumlarla açıklanıyor. (Ali KÖSE* Seher TEZERGİL**TBB Dergisi 2025 (176) s. 319-)
KURULU RAPORUNDA YAŞANILAN UYUŞMAZLIKLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ VE ÇÖZÜMÜ;
Sigorta şirketleri ile mağdurlar arasında yaşanılan uyuşmazlıkların temel nedeni kurul raporlarıdır. Kurul raporlarında sürekli iş görmezlik oranının tespitinde 0-100’e kadar maluliyet oranları tespit edilmektedir. Geçici iş görmezlikte ise tedavi ve iyileşme süresince çalışma geçici olarak tamamen ve kısmen kaybedilmesidir. Bu sürenin tespitinde de kurul raporu dikkate alınır. Mağdurun bakıcı ihtiyacı süresi ile tedavi sürecinin tamamlanması sonrasında sürekli bakıcı ihtiyacının belirlenmesinde, Kurul Raporu dikkate alınır.
Bu kurul raporu hangi rapordur?
Kurul Raporu: Usulüne uygun olarak tanzim edilen, 20/2/2019 tarihli ve 30692 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Erişkinler İçin Engelilik Değerlendirmesi Hakkında Yönetmelik ve Çocuklar İçin Özel Gereksinim Değerlendirmesi Hakkında Yönetmeliğe göre düzenlenen, sakatlık oranını, geçici iş göremezlik süresini ve bakıcı ihtiyacını gösterir kurul raporunu,
Kaza tarihine göre yukarıda belirttiğim yönetmeliğe göre bu raporda değişmektedir. Fakat, 20.02.2019 tarihinden sonra bu kurul raporunun esas alınması gerekir.
Fakat, bu rapor gerçek zararın karşılanması ilkesine uygun bir rapor mudur?
Türk Borçlar Kanununda haksız fiillere ilişkin hükümlerin uygulanması esas kabul edilmiştir. Haksız fiile ilişkin hükümlerde ise ve Çalışma gücünün azalmasından ya da yitirilmesinden doğan kayıpların karşılanması gerekmektedir. Bu kayıplar geçici ve sürekli iş görmezlik tazminatı olarak kabul edebiliriz. Çalışma gücünün azalması ve yitirilmesinin tespitinde Engellik Değerlendirilmesi hakkında yönetmelik yeterli olamaz. Çünkü, bu yönetmelikte mağdurun yaşı, mesleği dikkate alınmaz. El parmağı amputasyonu herkes için oran aynıdır. Ayak amputasyonu herkes için aynıdır. Omurilik kırıklarında yine aynı şekildedir.
Çalışma gücünün azalmasından ya da yitirilmesinden doğan kayıpların tespiti için en uygun yönetmelik, Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri Yönetmeliğidir. Bu yönetmelik kapsamında çalışma gücü ve meslekte kazanma gücünün tespitinde meslek ve yaş kriteri önemlidir. Meslek ve yaşa bakılmadan doğrudan bir maluliyet tespiti yapılırsa, çalışma gücü kaybı tespiti olmaz, bu tespit engellilik tespiti olur. Engellilik tespiti ile çalışma gücü tespiti aynı şeyler değildir.
Ne yazık ki, 2918 Sayılı Kanun, Borçlar Kanununda haksız fiillere ilişkin hükümlerin uygulanacağını kabul etmiştir. Genel şartların uygulanacağı hususu Anayasa Mahkemesi tarafından iptal edilmiştir. Bu iptalden sonra kurul raporunun Engellilik Değerlendirmesi Hakkında Yönetmelik ve Çocuklar İçin Özel Gereksinim Değerlendirmesi Hakkında Yönetmelik olmaması, Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri Yönetmeliğinin olması gerekir. Bu nedenle genel şartlar açıkça 2918 Sayılı KTK ve 6098 Sayılı Borçlar Kanunu’na aykırılık teşkil etmektedir.
Bu nedenle esas alınan kurul raporu ile geçici ve sürekli iş gücü kaybını tespit etmek mümkün olmaz. Engellilik derecesine göre bir tazminat ödemesi söz konusudur.
Yargısal uygulamalarda ise AYM iptal öncesi gelen bu Genel Şart değişikliğindeki Engellilik Değerlendirmesi Hakkında Yönetmelik esas alınmaya başlamış sadece trafik sigortaları için değil bütün kazalar için geçerli hale getirilmiştir. Bu başlı başına KTK, BK’nuna gerçek zararın karşılanması ilkesine ve mülkiyet hakkına aykırıdır. Bu uygulamadan ivedilikle vazgeçilmesi gerekmektedir.
Yukarıda kısaca özetlediğim üzere; kurul raporu trafik sigortası ödemelerinde esas alınır. Hem bakıcı giderleri, hem geçici ve sürekli iş görmezlik giderlerinde kurul raporunun esas alınacağı düzenlenmiştir. Fakat, Adli Tıp Kurumu ve Üniversitelerin Adli Tıp Anabilim Dalı başkanlıkları dışında bakıcı gideri ve geçici iş görmezlik tespiti yapan kurul raporu bulunmamaktadır. Engellilik Değerlendirmesi Hakkında Yönetmelik baktığımızda kurul raporlarını hangi kurumlar tarafından düzenleneceği, kurulda hangi hekimlerin olacağı, raporun usul ve şekli için ayrıntılı bir düzenleme yapılmıştır. Dolasıyla, yönetmeliğe göre kurul raporlarını Üniversite Hastanelerinin Adli Tıp Anabilim Dalı tarafından düzenlenme imkanı yoktur. Fakat, buna rağmen mahkeme, tahkim uygulamasında, Yargıtay içtihatlarında Adli Tıp Kurumu ve Üniversitelerin Adli Tıp Anabilim Dalı Başkanlığı raporları esas alındığı görülmektedir.
Yönetmelik ile mahkeme ve tahkim uygulamaları arasında uyuşmazlık bulunmaktadır. Bazı sigorta şirketleri bu uyuşmazlığı dile getirerek hasar ödemesinde Üniversitelerin Adli Tıp Anabilim Dalı Başkanlığı raporlarını kabul etmemektedir, bazı sigorta şirketleri ise medikal incelemeden geçirerek kabul etmektedir. Yönetmelikte rapora itiraz usulü belliyken, Adli Tıp Anabilim Dalı tarafından düzenlenen raporlara resmi bir itirazda mümkün değildir. Çünkü, bu raporlar e-nabızda sağlık kurulu raporu olarak kayıt altına da alınmamaktadır. İtiraz yönetmelikte açıkça yazmasına rağmen, Adli Tıp Anabilim Dalı tarafından düzenlenen raporlara sigorta kuruluşlarının resmi bir itiraz sonucu başka bir üniversiteye sevki mümkün değildir. Bu nedenle sigorta kuruluşu medikal inceleme geçtikten sonra eğer bir mağdur ya da vekili ile bir uzlaşı olmazsa; ortaya mahkeme ve tahkim tarafından çözülecek bir uyuşmazlık ortaya çıkmaktadır.
Sigorta şirketleri, binlerce bedensel zarar dosyasında çoğunlukla uyuşmazlık mahkeme ya da tahkime taşınmadan arabulucu ile uzlaşı sağlamaktadır. Fakat, uzlaşı sağlamayan dosyalar için yıllarca sürecek bir süreç sigorta şirketlerini ve mağdurları beklemektedir. Bu nedenle muallaklar sigorta şirketinde artmakta, yargısal giderler eklenmektedir. Mağdurlar içinde kaza sonrası maddi zararlarının karşılığını alamamaktadır.
Kurul raporuna ilişkin yönetmeliğin uygulama ile çatışması, yönetmeliğin 2918 Sayılı KTK ve Türk Borçlar Kanunu ile çatışması sonrası her yıl milyarlarca TL aşan mahkeme ve tahkime taşınan uyuşmazlık doğmaktadır.
Trafik sigortasının amacı, trafik kazasında mağdur olan vatandaşımızın araç sürücüsü, malikine bağlı olmadan zararını hızlı bir şekilde teminat limiti dahilinde almasıdır. Sigortanın zorunlu olması da kamusal amacı olduğunu açıkça göstermektedir. Bu şekilde kamusal amacı olan bir sigortada bu kadar çok uyuşmazlık yaşanması bir çelişkidir.
Yapılması gereken, trafik sigortasının bedensel zarar ödeme sürecini basitleştirmek ve hızlı hale getirmektedir. Böylece, kamusal amaca daha çok hizmet edecektir.
Bunun için başka ülkelerde uygulamalara bakmak yararlı olacaktır.
Avrupa ülkelerinin teminat limitleri çok yüksektir. Bizdeki teminat limitleri, trafik kazalarında sigortalıyı korumakta yetersiz kalmaktadır.
Almanya’da bedensel zarar için 7,5 milyon €, malvarlığı zararı için 1,22 milyon €, saf ekonomik zarar için 50.000 €’dir.
Bizdeki gibi hastanelerde heyet raporu süreci bulunmamaktadır. Tıbbi durum gerektiğinde bağımsız hekim/bilirkişi (medizinischer Sachverständiger) tarafından değerlendirilir. Uyuşmazlık mahkemeye giderse mahkeme kendi tıbbi bilirkişisini görevlendirebilir. Fonksiyon kaybı, çalışma kapasitesine etkisi, mesleğin niteliği ve kazanç üzerindeki gerçek etkisi birlikte incelenir. Bir masa başı çalışanında çok az gelir kaybına yol açarken, profesyonel bir cerrah veya ağır beden işçisinde ciddi gelir kaybına yol açabilir.
Fransa’da Sigorta Kanunu R.211-7, bedensel zarar bakımından sigortanın tutar sınırlaması olmaksızın yapılmasını öngörüyor. Bedensel zarar meydana gelmişse sigortacı kural olarak kazadan itibaren en geç sekiz ay içerisinde tazminat teklifi sunmak zorunda. Mağdur henüz tıbben stabilize (consolidation) olmamışsa teklif geçici olabilir; stabilizasyon bildirildikten sonra nihai teklif için ayrıca beş aylık süre öngörülür. Süre ihlalinde yaptırım da ciddi: belirli koşullarda tazminata yasal faizin iki katı uygulanabiliyor. Sigortacının doktoru veya bağımsız tıbbi uzman mağduru muayene eder. Mağdur da kendi médecin-conseil'i ile muayeneye katılabilir. Uyuşmazlık halinde: expertise judiciaire yani mahkeme tarafından atanan tıbbi bilirkişi devreye girer. Kalıcı fonksiyonel kayıp değerlendirilirken yalnızca anatomik kayıp değil; fizyolojik fonksiyon kaybı, kalıcı fiziksel/psikolojik ağrı, yaşam kalitesindeki azalma, günlük yaşam üzerindeki etkiler.
İtalya’da Normal araçlarda: bedensel zarar: 6.450.000 € / kaza eşya zararı: 1.300.000 € / kaza ve mağdur sayısından bağımsızdır. Bazı toplu taşıma araçlarında daha yüksek limit uygulanır. Türkiye'deki zorunlu sağlık kurulu modelinden ziyade: medico-legale yani adli/tıbbi değerlendirme yapan hekim esastır. Sigorta şirketi kendi medico-legale uzmanına muayene yaptırabilir. Mağdur kendi uzmanını bulundurabilir. Dava halinde mahkeme: CTU – Consulente Tecnico d'Ufficio atar.
Teminatların yetersizliği ve manevi tazminatı kapsamama sorunu:
Türkiye’de bedensel tazminatlar için teminat limitleri çok düşüktür. 3.600.000 TL teminat limiti avrupa ülkelerine bakıldığında sorumluluk sigortası kapsamında sigortalıyı korumaktan uzaktır. İMSS (ihtiyari mali sorumluluk sigortası) ile bu korumanın artırma imkanı olsa da birçok vatandaşımız bu bilgiye sahip değildir. Bu nedenle çok yüksek maluliyetlerde, bu teminat limitinin yetersizliği nedeniyle vatandaşımız mağdur olmaktadır. Kusurlu sigortalı, yüksek tazminatlar davaları ile karşı karşıya kalmakta, yoksulluğa sürüklenmektedir. Bu nedenle öncelikle bedensel zararlarda ödenecek tazminatların teminat limitleri, dünya ile uyumlu hale getirilmelidir. Manevi tazminatlarda bu kapsama mutlaka alınmalıdır. Yargının manevi tazminat davaları nedeniyle iş yükü artmaktadır. Trafik sigortası poliçesi düzenlenirken iki seçeneklide düzenlenebilir. Genişletilmiş trafik sigortası, standart trafik sigortası. Genişletilmiş sigortada teminat limitleri, düşük primlerle artırılmalıdır. Bu olmadığında, felç kalan bir mağdur tazminatın çok azını tahsil etmektedir. Araç sahibi ve sürücünün malvarlığı yoksa, ömür boyu yoksulluğa uğramaktadır. Araç sahibi ve sürücünün malvarlığı varsa da bu sefer araç sahibi ve sürücü yüksek tazminatlarla yoksulluğa sürüklenmektedir. Trafik sigortasının kamusal bir amacı olduğundan bu sorun mutlaka düzetilmelidir.
Görüleceği üzere üç ülke incelendiğinde hastane heyet raporu gibi bir süreç bulunmamaktadır. Tamamen tıbbi bilirkişiler üzerinden süreç yürümektedir.
Almanya’da tıbbi bilirkişiler, tıp eğitiminin üzerine tıbbi bilirkişilik / tıbbi değerlendirme (Medizinische Begutachtung) alanında özel sertifikasyon veya ileri eğitim almış uzman hekimlerdir (Facharzt)
Fransa’da Sigorta Hekimi (Médecin d'assurance): Kazadan sonra sigorta şirketinin mağduru muayene etmesi için görevlendirdiği sözleşmeli özel hekimdir. Mağdurun Danışman Hekimi (Médecin-conseil de victimes): Sigorta şirketinin hekimine karşı, mağdurun haklarını savunmak ve tıbbi haksızlıkları önlemek üzere mağdur tarafından ücreti mukabilinde tutulan bağımsız tıp uzmanıdır.
İtalya’da CTP (Consulente Tecnico di Parte): Hem sigorta şirketinin hem de mağdurun kendi adlarına sürece dâhil ettikleri, biyolojik zararın (danno biologico) hesaplanmasında kendi taraflarını savunan adli tıp uzmanlarıdır. CTU muayene yaparken CTP'ler de muayenede hazır bulunabilir ve rapora itiraz edebilir.
Görüleceği üzere uzman bilirkişiler üzerinden süreç yürümektedir. Bizdeki durum ise; anatomik engelin tespit edildiği, hastanede sağlık kurullarıdır. Bu kurullarda anatomik ve ruhsal engeller tespit edilir, çalışma gücü ve meslekte kazanma gücü tespit edilmez. Zaten bu kurullarda çalışma gücü ve meslekte kazanma gücünü tespit edecek adli tıp uzmanları da yönetmeliğe göre yer almamaktadır. Adli tıp uzmanları Adli Tıp Kurumunda ve Üniversitelerin Adli Tıp Anabilim Dalı Başkanlığı tarafından düzenlenen raporlarda bulunmaktadır. Bu raporlar yönetmeliğe göre uygun rapor değildir, fakat mahkeme ve tahkim tarafından bu raporlar esas alınmaktadır. Bu açıkça yönetmelik, genel şartlar ve kanunlar arasında bir çelişkidir.
Ülkemizde kurul raporları esas alındığı bir zarar tespitinde yönetmeliklerin yoruma açık olması farklı sağlık kuruluşlarının farklı maluliyet tespitlerini beraberinde getirmektedir. Bu durum sigorta şirketleri ile vatandaş arasındaki çatışmaları artırmaktadır. Bunun önüne geçebilmek için yukarıdaki değerlendirmeler sonrası sigorta şirketlerinin tazminat ödemek için sürecin basitleştirilmesi ve hızlandırılması gerekmektedir. Bunun için ise Çalışma gücünün azalmasından ya da yitirilmesinden doğan kayıplar olan geçici iş görmezlik ve sürekli iş görmezlik tazminatının tespitinin bu çatışmayı azaltacak şekilde yapılması gerekmektedir.
UYUŞMAZLIĞIN AZALMASI İÇİN NELER YAPILMALIDIR?
1-BEDENSEL EKSPERLİK SİSTEMİ KURULMASI.
Araç hasarlarının tespitinde eksperler görev yapmaktadır, bu eksperler aracın zararının tespitini yapmaktadır. Bu tespite göre sigorta şirketi mağdura ödemeyi hızla yapabilmektedir. Ayrıca, itiraz usulüne göre itiraz da yapılabilmektedir. Böylece zarar tespiti için yetkilendirilmiş eksperler ile sigorta tazminatının hızlı olarak ödenmesine imkan tanınmaktadır. Eksper olabilmek için belli eğitimi almak, sınavda başarılı olmak ve stajı tamamlamak gerekir. Eksperler, resmi levhaları kayıtlı olur. Bu şekilde eksperin yetkinliği alenidir.
Milyarlarca TL tazminatın ödendiği bedensel tazminat alanında eksperlik sistemi bulunmamaktadır. Sigorta kuruluşları, kendine sunulan kurul raporlarını (hastane, üniversitelerin adli tıp abd raporlarını vd) özel medikal şirketlere inceletmektedir. Bu medikal şirketlerin yetkinliği noktasında da ciddi tartışmalar mevcuttur. Alanında yeterli uzmanlığı olmayan, tarafsız ve bağımsızlığı açısından tartışma olan bir yapıdır. Bu raporlar, eksper raporları gibi takdiri delil değildir, bir uzman görüşüdür. Bu görüş mağdur ile paylaşılmamakta, mağdurun bilgisine sunulmamaktadır. Genel olarak şeffaf olmayacak şekilde maluliyet yoktur, maluliyeti biz % oranda tespit ettik gibi dönüşler olmaktadır.
Mağdurun sunduğu rapora karşı sigorta kuruluşlarının medikal inceleme raporları arasında bir uyuşmazlık olduğunda, bu uyuşmazlığı giderecek bir itiraz mekanizması da mevcut değildir. Uyuşmazlık anlaşma ile sonuçlanmadığında mahkeme ve temyize tabi olan tahkimde yıllar süren bir bedensel tazminat süreci ile karşı karşıya kalınmaktadır. Bu nedenle bedensel eksperliğin mutlaka araç, yangın gibi gelmesi gerekmektedir. Eksperlik sınavına ise maluliyet tespitinde kurum ve kuruluşlarda belli süre görev yapmış adli tıp uzmanı olan hekimlerin girebileceği de düzenlenmelidir. Mağdur ile sigorta kuruluşu arasında sürecin hızlanması için bedensel eksperlerin yaralanan mağduru da yerinde muayene etme imkanı da gelmelidir. Araç hasarı eksperi, aracı yerinde görüyor fakat sigorta kuruluşunun medikal görüş aldığı uzmanlar çoğunlukla evraklar üzerinden maluliyet tespiti yapmaktadır. Bu maluliyet tespiti için hatalı sonuçlara yol açacak bir inceleme usulüdür.
Bedensel eksper, kaza sonucu yaralanan ve trafik sigorta şirketine başvuru yapan mağdurun tıbbi evraklarını inceleyecek;
1-İyileşme döneminde ise geçici iş görmezlik ve geçici bakıcı gideri tespitini yapıp sürekli iş görmezlik ve sürekli bakıcı gideri tazminatı ödenmeden geçici iş görmezlik ve geçici bakıcı gideri süresini sigorta kuruluşuna bildirmesi ve sigorta şirketinin bu tazminatları bu süre sonunda ödenmesinin yolu açılmalıdır. Böylece kaza geçiren mağdur, sürekli iş görmezlik için iyileşme süreci sonunu beklemeden acil ihtiyacı olan kısmi bir ödemeye kavuşacaktır.
2-İyileşme dönemi sonrası ise bütün tıbbi evrakları inceleyip gerekirse ek tıbbi son durum muayenesi raporu da isteyerek, mağduruda yerinde muayene yapmak kaydı ile maluliyet tespiti yapmalıdır. Bu maluliyet tespitine karşı başvuru sahibi ya da sigorta kuruluşu itiraz ettiğinde başka bir bedensel ekspere dosya atanmalı, çelişki yoksa bu rapor esas alınıp tazminat ödemesi yapılmalıdır. Çelişki var ise çelişkiyi giderecek eksper heyetinin görev yapması ile rapor kesinleşmelidir. Böylece başvurandan sağlık kurulu raporu istenmediği, başvuranın hastane hastane dolaşmadığı bir maluliyet bilirkişiliği böylece ihtisas edilmiş olacaktır.
Maluliyet tespiti uzmanlık gerektiren bir alandır. Yönetmeliğe göre rapor düzenlemeye yetkili olan hastanelerde birçok uzman kurullarda görevlendirilmekte fakat bu konuda yetersizlik bulunmaktadır. Yoruma çok açık tablolarda çok hatalı maluliyet tespitleri yapılmaktadır.
Vatandaş trafik kazası geçirdiğinde aynen araç hasarında olduğu gibi sigorta kuruluşuna “Tıbbi Belgeler için KVKK onayı da vererek” sigorta kuruluşunun trafik kazasına bağlı bütün tıbbi bilgi ve evraklara ulaşımı sağlanacaktır. Vatandaşımız kişisel olarak başvuru yaptığında sigorta şirketleri tazminat ödeyebilecektir. Bir vekil Avukatla süreci takip edebileceği gibi kolaylaşan bu yolla kendisi de sigorta tazminat sürecini takip edebilecektir.
Kesinleşen bedensel eksper raporu, takdiri delil olacaktır. Bu raporlar sonrası mağdur vatandaş, tespitin eksik olduğunu düşünüyorsa o zaman tahkim ya da mahkeme yoluna başvurabilecektir. Bu bedensel eksperler tahkim komisyonunda da bilirkişi, bilirkişi heyeti olarak görev yapabilecektir. Böylece maluliyet tespitinin bir uzmanlık konusu olduğu kesinleşecektir. Mahkemelerde ise bilirkişi olarak görev yapabilecekler, bu raporlara karşı Adli Tıp Kurumuna itiraz edilebilecektir.
2-MALULİYET TESPİTLERİNİN ADLİ TIP KURUMUNDA YAPILMASI;
Ülkemizde mahkemelerde maluliyet tespitleri Adli Tıp Kurumu tarafından yapılmaktadır. Bazen mahkemelerde Üniversitelerin Adli Tıp Anabilim Dalına sevk olsa da, bu raporlara itiraz halinde maluliyet tespiti yine Adli Tıp Kurumu tarafından yapılmaktadır. Mahkemelerde öncelikle dosya ATK’ya gönderilmekte, ATK ön değerlendirme yapıp eksik tıbbi evrak varsa bunları talep etmekte, yeni çekilecek film vb, ile son durum raporunun tamamlaması için dosyayı mahkemeye göndermektedir, mahkemeler tarafından bu eksikler tamamlanıp dosya ATK’ya gönderilmekte, ATK ise davacıyı muayene gereği duyarsa ATK’ya çağırmaktadır. Bu süreç kısa bir süreç değildir. Ortalama 3 ay ile 1 yıl, bazen de 1 yılı aşan bir süreç olmaktadır. ATK raporuna itiraz edildiğinde bu raporlara karşı genişletilmiş kurula rapor bazen gönderilmektedir. Bu da süreci daha da uzatmaktadır.
ATK’nın bu konuda altyapısının güçlendirilmesi, mahkemelerde raporların hızlı gönderilmesi için önem arz etmektedir. Yargının gecikmesinde bu raporlarında etken olduğu bilinen bir gerçektir. ATK’nın ülkemizde sadece trafik kazası değil, başka kazalarda da yetkili olması nedeniyle iş yoğunluğu bu kurumda çok fazla olmaktadır.
ATK, maluliyet tespitlerinde uzmanlığı hastanelere göre daha iyidir. Maluliyet tespitinin ciddi bir uzmanlık alanı olduğu bir gerçektir. Sadece branş hekimlerinden oluşan heyet olması, bu uzmanlığın olduğu anlamına asla gelmemelidir. Adli Tıp Uzmanlarının olmadığı hastane engellilik raporları bu konuda yetersizdir. Bu nedenle sürece mutlaka Adli Tıp Uzmanlarının katılımı sağlandığı bir raporlama süreci olmalıdır.
ATK’nın şu an mevcut olan adli kurul raporu düzenleme süreci hızlanırsa, trafik kazalarında maluliyet tespitlerinin ATK tarafından yapılabilmesi mümkün hale gelecektir. Fakat, adli bir dava olmadan ATK rapor düzenlememektedir. Sigorta kuruluşu ile uyuşmazlık olduğunda sadece mahkemelerden sevk halinde rapor düzenlenebilmektedir. Sigorta Tahkim Komisyonu’nun ATK ile protokol çalışmaları olduğu da bilinmektedir. Tahkim yargılama süresi düşünüldüğünde raporların bu süre içinde komisyona iletilmesi nasıl mümkün hale gelecektir? Bunun için iki yol mevcuttur, ya mevcut rapor süresinin hızlanması ya da tahkim komisyonlarında bedensel zarar için hakemlere verilen 4 ay sürenin daha uzun hale gelmesi için düzenleme yapılması gerekmektedir. Böyle olursa sigorta tahkim komisyonu da mahkemeler gibi ATK ile protokol olursa bu raporlar ile karar verilmesinin önü açılmış olur.
Sigorta Tahkim Komisyonu ancak bir uyuşmazlık halinde başvuru yapılan alternatif uyuşmazlık çözüm yoludur. Sigorta kuruluşuna ilk başvuru yaparken mevcut düzende yönetmelik ve genel şartlara göre hastane sağlık kurulu raporları, yargısal uygulamaya göre Üniversitelerin ADB raporları esas alınmaktadır. Bu raporlar nedeniyle sigorta şirketleri ile mağdur arasında çatışmayı azaltmak için maluliyet tespitinin Sigorta Tahkim Komisyonu ile yapılması sağlanabilir. Hiç rapor almadan komisyona maluliyet tespiti için başvuru yapılır, bu başvuru sonrası ATK ile protokol düzenlenmesi halinde rapor artık hasar ödemesi için esas alınabilir. Bu rapor sonrası ödeme olmazsa, tahkim kararlarında bu rapor esas alınabilir. Fakat, bu yolunda pek uygun olmayacağı kanaatindeyim.
3. MALULİYET TESPİTİNİN BÖLGESEL OLARAK YETKİLENDİRİLMİŞ BAZI ÜNİVERSİTELERİN ADLİ TIP ANABİLİM BAŞKANLIĞI TARAFINDAN YAPILMASI;
Sigorta genel şartlarında yapılacak bir değişiklik ile maluliyet tespitlerinin her yıl ilan edilecek bölgesel olarak belirlenmiş bazı Üniversitelerin ADB tarafından düzenlenen sağlık kurulu raporunun esas alınacağı düzenlemesi yapılabilir. Sigorta tazminatlarının ödenmesinde bu raporlar esas alınır, sağlık kurulu raporuna itiraz olması halinde diğer yetkili Adli Tıp ADB sevk edilir, çelişki olmaması halinde kesinleşir, çelişki olması halinde ise üçüncü üniversite raporu kesinleşir. Vatandaşın ikamet ettiği yere göre bu hastanelerden başvuru yapması sağlanır. Geçici iş görmezlik ve bakıcı gideri süresi sonrası, bu raporlar düzenlenir, iyileşme dönemi bitince sürekli iş görmezlik raporu düzenlenir. Böylece alanında yetkili kurullarla süreç yönetilmiş olur. Adli Tıp Anabilim dalı raporlarına itiraz hakkı böylece mümkün hale gelir. Yönetmelikte rapor düzenleme usulü ile yargının kabul ettiği raporlar arasında çelişki ortadan kaldırılır. Ayrıca, bu kurullar ile Sigorta Tahkim Komisyonu tarafından yetkili bilirkişi kurulları olarak kabul edilir. Sigorta Tahkim Komisyonuna gelen başvurularda bu kurullara sevk işlemi yapılır. ATK gibi uzun sürelerde değil daha kısa sürelerde, tahkim karar verme süresi ile uyumlu hale gelme imkanına kavuşur.
4-TAZMİNAT ÖDEMESİ İÇİN TABLONUN 1-10 ARASI OLARAK BELİRLENMESİ;
Maluliyet tespitlerinde anatomik arazların tespit edildiği engellik değerlendirmesinin kullanılmasının hatalı olduğu, çalışma gücü ve meslekte kazanma gücüne ilişkin tespitlerde yaş, meslek gibi kriterlerin esas alındığında tablonun kullanılması gerektiğini daha önce vurgulamıştım. Fakat, ülkemizde maluliyet tespiti öyle bir hale gelmiştir ki, her kafadan farklı bir ses çıkmaktadır. Bu durumda uyuşmazlıkların artmasına, davaların ve komisyona yapılan başvuruların yığılmasına neden olmaktadır.
Maluliyet tespitini bu karmaşık sistemden kurtararak sorumluluk sigortası kapsamında yapılan ödeme değil can sigortası kapsamında yapılan ödeme olarak kabul edileceği bir sistem kurulabilir. Ferdi kaza koltuk sigortası gibi daha da basitleştirilmiş bir tespitle 1-10 arası ödenecek tazminat hızlı bir şekilde ödemenin yolunu açabilir. Fakat, buna ilişkin engel ise can sigortalarının sorumluluk kapsamında indirilemeyeceğidir. Trafik sigortası kapsamında yapılan ödemenin sigortaya karşı açılacak tazminat davasında tenzil edilebileceği düzenlemesi ile bunun da önüne geçmiş olunur. Fakat bu durum sorumluluk sigortası olarak düzenlenen trafik sigortası için sil baştan mevzuat düzenlemeleri demektir. 3.600.000 TL teminat limiti var ise, adli tıp uzmanlarının oluşturduğu bir uzmanlar heyeti tarafından 1-10 arası derecelendirme ile ödemeler hızla yapılabilir. Bu nedenle maaş, çalışma gücünün önemli olmadığı can sigortası olduğu bir yol olacaktır. Bu da sorumluluk sigortasının temel ilkelerine aykırılık teşkil edecektir. 2. Dereceli maluliyette 720.000 TL hızla ödenerek uyuşmazlık ortadan kaldırılmış olacaktır. Bu tespitinde hızlı yapılabilmesi sağlanmalıdır.
5-BEDENSEL ZARAR ÖDEMELERİNİN TEK ÇATI ALTINDA TOPLANILMASI.
Tedavi giderleri KTK 98’e göre SGK kapsamına alınmıştır. Belirli pirim aktarımı ile belirlenen usul ve esaslara göre SGK tarafından yapılmaktadır. Sigorta kuruluşları, bu ödemeler için herhangi bir başvuru yapılmamaktadır. Bedensel zarar ödemeleri Güvence Hesabı gibi bir kuruma belirli bir prim aktarımı ile ödenmesi sağlanabilir. Böylece sigorta şirketleri arasındaki tazminat ödemelerine ilişkin belirsizlikler ortadan kalkarak, tek çatı altında ödemelerin yapıldığı bir yapı haline gelebilir. Tabi bura da altyapının güçlendirilmesi, vatandaşın mağdur edilmemesi de önem arz etmektedir. Vatandaş sigorta şirketi ne olduğuna bakmaksızın yaralandığında, tamamen kusurlu değilse bu kuruma başvurarak tazminat ödemesinin yapılması sağlanabilir. Böylece bedensel tazminatlar için bir havuz sistemi oluşturularak sigorta şirketleri için trafik sigortasının bedensel zararlar için öngörülebilirliği sağlanabilir. Bu da mevzuatın sil baştan düzenlemesi gerektiren bir yoldur.
Trafik sigortası kapsamında ödenecek tazminatların ödeme sürecini hızlandıracak ve basitleştirecek en iyi çözümün bedensel eksperlik sistemi ya da bazı üniversitelerin maluliyet tespiti için yetkili olarak belirlenmesi olduğu düşüncesindeyim.
Bireysel başvurularda alınan raporlarda Erişkinlere İlişkin Engellik Değerlendirmesi Hakkında Yönetmelikte belirlenen adli tıp uzmanı olmayan hastane raporlarına itiraz olmaktadır. Bu itiraz sonrası ağır engeli olan vatandaşlarımız için zorlayan bir süreçtir. Diğer tarafından üniversiteler tarafından düzenlenen ADB raporlarına itiraz yolu da bulunmamaktadır. Bu nedenle bu raporlar ile Sigorta Tahkim Komisyonuna başvuru yapıldığında, sigorta kuruluşu bu rapora hasar aşamasında itiraz etse bile bu raporlarla karar verilmesi hukuki dinlenilme hakkına da açıkça aykırı olmaktadır. Bu raporların denetimi için komisyon içinde bilirkişi heyeti atandığında iki rapor arasında çelişki ortaya çoğunlukla çıkmaktadır. Bu çelişkiyi gidermeden karar verilmesi de hukuki dinlenilme hakkına açıkça aykırı olacaktır. Bu nedenle Sigorta Tahkim Komisyonun’nda itiraz edilmiş maluliyet raporlarının tahkim yargılamasında değerlendirecek bir çözümün mümkün olması gerekmektedir. Yargıtay içtihatlarında tahkim içinde görevlendirilen maluliyet oranı tespiti raporlarını kabul etmemekte, Adli Tıp Kurumu ya da Üniversitelerin Adli Tıp ABD raporları kabul edilmektedir. Komisyonda rapora itiraz halinde rapor için belli ya da belirsiz bir üniversiteden rapor getirilmesi için sevk edildiğinde ise yine çelişki ortaya çıkarsa tahkim yargılama süresi yetersiz olmaktadır.
Bunun önüne geçmek için bedensel eksperlik sistemi ya da yetkilendirilmiş üniversiteler şarttır. Aksi halde çelişki giderilmeden, itiraza uğrayan raporlarla karar vermek ortaya adaletsiz bir durum çıkarmaktadır.
AV. MAHMUT ALTINEL
Sigorta Tahkim Hakemi
Yorumlar