Bedeni hasarlarda Sigorta Tahkim Komisyonu başvurularında dikkat edilmesi gerekenler

SİGORTA TAHKİM KOMİSYONU'NUNDA BEDENİ HASAR BAŞVURULARINDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKENLER

Sigorta Tahkim Komisyonu'nunda trafik sigortası, imss sigortası, ferdi kaza sigortalarıv ve diğer sigorta poliçeleri kapsamında bedeni hasar başvuruları yapılabilmektedir.

Sürekli iş görmezlik tazminatı için başvurularda öncelikle dikkat edilmesi gereken en önemli şey maluliyet raporun usule uygun olup olmadığı hususudur.

Bu konu  başvuran vekilleri, sigorta kuruluşları, hakemlerce hem de Yargıtay tarafından hala mutabık olunan bir konu değildir.

Fakat, bazı hususlar var ki bunlar genel olarak üzerinde mutabık olunan konulardır.

1-İyileşme sürecinin tamamlanması: genel olarak alt ekstremite engellerinde 1 yıllık iyileşme süreci istenmektedir.  Fakat genel olarak ortopedik-nörolojik-beyin dahil benzeri arazlarda minumum 1 yıllık iyileşme süreci gerekmektedir, bu süreç tamamlanmadan alınan raporlar doğrudan usulden ret kararı verilebileceği gibi, itiraz hakimi ya da Yargıtay tarafından kabul kararları ret kararlarına dönüşme durumu vardır.

İyileşme süreci tamamlanmadan rapor alındığında, sigorta kuruluşuna rapor sunulup eğer sigorta kuruluşu ile anlaşma olmazsa Sigorta Tahkim Komisyonu'na başvuru için 1 yıl geçtikten sonra iyileşme dönemi bittikten sonra revize rapor alınmalı, revize rapor sigorta kuruluşuna sunulmalı, 15 günlük başvuru süreci geçtikten sonra komisyona başvuru yapılmalıdır, aksi halde usulden ret kararı verilebilmektedir. 

2-Raporda araz olan alanlarda uzman hekimin olup olmadığı; Raporda ortopedik araz dışında cildiye ilişkin bir araz varsa rapor için sadece ortopedi hekimi imzası yeterli olmamaktadır, bu nedenle ortopedi hekimi dışında cildiye ya da plastik cerrahi alanında uzman hekiminde imzası olması gerekmektedir.

Birden fazla araz olduğunda üç imzanın yeterli görülmediği, araz olan hekimler dahil 7 hekimin imzası olması gerektiğine yönelik çoğunlukla görüş bulunmaktadır.

Sadece tek cildiye, ortopedi, beyin, nörolojik ya da diğer arazlarda ise araz olan alanda hekimle birlikte üç hekim olduğunda yeterli görülmektedir.

Ulna kemiği kırığı varsa, maluliyet oranı sadece ortopedi alanında verilmişse ortopedi ve travmataloji uzmanı hekim (Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Uzmanı da olur çünkü yönetmeliğe göre FTR uzmanı olmalı, yoksa Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı olabilir) ve başka iki hekimle birlikte (adli tıp uzmanları) 3 hekimin imzası yeterlidir. Fakat, aynı zamanda sinirsel bir arazda varsa ve bu nedenle oran verilmişse nöroloji uzmanı (beyin ve sinir cerrahisi uzmanı) da olan yedi hekimin imzası aranmaktadır.

3-Tahkim içi heyetten rapor alınması; bazen sunulan rapora itiraz nedeniyle tahkim içi heyetten rapor alınmaktadır. Bu uygulama bazı Yargıtay kararlarında bozma nedeni olsa da yapılabilmektedir. Çünkü, sigorta kuruluşlarının somut itirazı varsa tek taraflı rapora dayanılarak karar verilmesi hukuki dinlenilme hakkına aykırı olacaktır.

Tahkim içi uzman hekim heyeti ile sunulan rapor arasında çelişki varsa, bu çelişkinin giderilmesine yönelik itiraz hakem heyetine, Yargıtay’a kadar itirazda bulunmakta fayda vardır. Çelişkinin giderilmeden karar verilmesi çoğunlukla bozma nedenidir. Bu sık sık karşılaşılan bir durumdur, lehe raporlar aleyhe dönebilmektedir. Fakat, her iki tarafında adil bir karar verilmesini sağlamak için çelişki bir raporla karar vermemek, karar verilse de itirazda bulunmak gerekir. Sadece başvuran taraf değil, sigorta kuruluşunun da itirazları dikkate alınmaktadır. Hukuki dinlenilme hakkı bu açıdan büyük önem arz etmektedir. 

4-Komisyona başvuruda sunulan rapora itiraz nedeniyle başka maluliyet raporun sunulması için süre verilmesi: Tahkimde en çok karşılaşılan durumlardan biridir. Hakemler yeni rapor sunulması için süre vermektedir. Bazen ikametgahında ya da en yakın adli tıp anabilim dalına başvuru yapılarak raporun sunulması içeriğinde olabileceği gibi, herhangi bir adli tıp anabilim dalına başvuru şeklinde de olabilir. Ya da adli tıp anabilim dalından farklı Erişkinler İçin Engellilik Değerlendirmesi Hakkında Yönetmelik kapsamında hastaneye (adli tıp anabilim dalları dışında) başvuru yapılarak engelli raporu şeklinde olabilmektedir.

Bu gibi durumlarda ara karara göre rapor sunulması önem arz etmektedir. Ara karar dışında usulle ya da yerlerden rapor sunulması halinde ret kararı verilebileceği unutulmamalıdır.

İlk raporla yeni rapor arasında çelişki olursa, bu çelişki çoğunlukla giderilmeden karar verilebilmektedir. Tahkimde süre dikkate alındığında çelişkiyi giderecek zamanın kısıtlı olması, ek süre taleplerine uygunluk verilmemesi de başka bir meseledir.

İkinci sunulan raporun, sigorta kuruluşunun somut itirazı (medikal raporla desteklenen) nedeniyle ise ilk rapor ve medikal rapor arasında çelişkiyi giderecek rapor olarak da bu rapor dikkate alınabilir. Bu nedenle somut başvuruya göre değerlendirmek doğru olacaktır.

Yargıtay kararlarında çoğunlukla raporun hangi mevzuata uygun düzenlenip düzenlenmediği değerlendirmesi yapmaktadır. Mevzuat olarak sorun yoksa, bazı kararlarında çelişki nedeniyle bozma kararı vermektedir. Bu nedenle çelişkili olan kararlara özellikle dikkat etmekte fayda vardır. Çok uzun süren temyiz incelemesinde, bozma kararı gelirse tazminat enflasyon karşısında yetersiz faizlerle eriyebilmektedir.

Yargıtay'ın usule uygun rapor değerlendirmesi, raporda yazan yönetmelik göre çoğunlukla olmaktadır. Erişkinlere ilişkin engellik değerlendirmesi hakkında yönetmelikte, raporların hangi formatta ve kimlerin imzası olacağı, hangi hastaneler tarafından düzenleneceği açıkça yazmaktadır. Fakat, Yargıtay yerleşik kararlarında Üniversitelerin Adli Tıp Anabilim dallarından alınan raporların detaylı olması nedeniyle, detaylı olmayan hastaneden düzenlenen engelli raporları nedeniyle bir çok bozma kararı vermiştir. Yargıtay 4. Hukuk Dairesinin görüşü, Adli Tıp Anabilim Dallarının rapor düzenleyebileceği ve bu raporların daha detaylı bulgu ve incelemelerde bulunduğundur. Zaten mahkemeler tarafından da Adli Tıp Anabilim Dalları raporları ile karar verilebilmekte itirazlar olursa İstanbul ATK sevk edilmektedir. 

Tahkimde bazı kararlarda, adli tıp anabilim dalları tarafından düzenlenen raporlara usulden ret kararı verildiği görülmektedir. Fakat, bu konuda bir çok görüş bulunmaktadır. Sigorta kuruluşlarının itirazı çoğunlukla buna yöneliktir. Fakat, daha önce 17. şimdi ise 4. Hukuk Dairesi bu itirazı kabul etmemekte, Üniversiteler tarafından düzenlenen raporlara göre kararları onadığı görülmektedir. 

Davacı vekilleri, kararların bozulmaması için maluliyet raporu, kusur raporu, tazminat hesaplanması, hatır taşıması, hak düşürücü süre, zamanaşımı, müterafik kusur indirimleri, faiz başlangıcı, faiz türü, ödemelerin tenzil edilmesi, ödemelerin güncelleştirerek tenzil edilmesine dikkat etmelidir. Vekalet ücreti, beşte bir düzeltilerek onanan kararlardandır. Bu nedenle davacı vekilleri, emsal bozma kararlarını okumalı, başvurusunda buna özen göstermelidir.

Davalı vekilleri ise itirazlarını soyut değil somutlaştırarak yapması hem hakemler hem de Temyiz incelemesinde başvuruların değerlendirmesinde yerinde olacaktır. Soyut itirazlar yerine daha somut itirazlar önemlidir.

Rapora itiraz ediyoruz, rapor usule uygun değil diye soyut itiraz yerine medikal raporlarla ve somut gerekçelerle yapılan itirazlar önem arz etmektedir.

Bozma nedenleri çoğunlukla; hatır taşıması (bir def-idir), müterafik kusur itirazları, maluliyet raporları, kusur raporları, hesaplama yöntemi, faiz türü, faiz başlangıcı, PSD tenzil edilmemesi, nakdi tazminat tenzil edilmemesi, ödemelerin tenzil edilmemesi, güncelleştirmeden tenzil edilmesi gibi.

5-Tahkim komisyonunda tahkim içi heyet ya da sevk ile alınan raporun düşük olması ya da maluliyet olmaması nedeniyle çelişki ortaya çıkması halinde, mutlaka itiraz edilmesi ya da temyize gidilmesi gerekir. Aksi halde bu kararlar usulden ret değil, esas ret olmaktadır. Derdestlik durumu oluşacağından sonraki başvurularda yeniden bir maluliyet artışı olmazsa (ameliyat vs sonrası) ret kararı olacaktır. Raporlar aleyhe ise çelişki giderilmesi için itirazlar yapılmalıdır. Bu her iki taraf içinde geçerlidir. Fakat, çelişki gerçekten var mı somut dosyaya kesinlikle bakılmalıdır.

6-Yapılan başvurularda mutlaka gelire ilişkin belgelerin sunulması gerekmektedir. En geç hesaplama yapılacak bilirkişi ücreti ile birlikte sunulması önemlidir. Aksi halde rapora itiraz edilmezse, usuli kazanılmış hak olmaktadır. Emsal meslek araştırması, tahkimde süre kısıtlılığı gibi nedenlerle pek mümkün olmamaktadır. Bu açıdan gerçek geliri ispatlayacı belgelerin dosyada olması önemlidir. 

7-Bozma kararları sonrası usuli kazanılmış hak sigorta şirketine lehine olması nedeniyle,itiraz etmeyen davacı bozma sonrası tazminat artmış olsa da talep artırımı ya da ıslahı ile bağlıdır. Bu hususu bilerek raporlara, kararlara itiraz ya da temyiz edilip edilmeyeceği değerlendirilmelidir. 

8-Geçici iş görmezlik, geçici bakıcı giderleri Yargıtay kararlarına göre sağlık giderleri teminatı (eski hali ile tedavi giderleri) teminatı kapsamındadır. Sürekli iş görmezlik teminatının tamamı ödenmiş olsa da sağlık giderleri teminatından bu zararlar talep edilebilir. Ayrıca, kaçınılmaz, fatura edilmeyen SGK tarafından karşılanmayan tedavi giderleri de talep edilebilmektedir. Bu tespitlerin maluliyet raporunda tespit edilmesi gerekmektedir. Geçici bakıcı giderlerleri, brüt ücret üzerinden hesaplanmaktadır. Geçici iş görmezlik tazminatında ise SGK ödeme almışsa tenzili konusunda bakılmalıdır. 

Av. MAHMUT ALTINEL

Sigorta Tahkim Hakemi