Sigorta tahkim komisyonu başvuru yapmak? Maluliyet tespitlerinde yaşanan problemler ve çözüm önerileri?

 

Sigorta Tahkim Komisyonu ve yerel mahkemeler mevzuat açık olmasına rağmen maluliyet raporlarında yanlış kararlar vermektedir.  

1 Haziran 2015 öncesi ve sonrası trafik kazası ayrımı yapılması doğru değildir. 1 Haziran 2015 öncesi ve sonrası Trafik Sigortası ZMSS Poliçesi düzenleme tarihi ayrımı yapılmalıdır. 1 Haziran 2015 tarihinden önceki poliçeler ile ilgili uyuşmazlıklar yine KTK ve Borçlar Kanunu hükümlerine göre çözümlenecektir. Bu çözümleme 1 Haziran 2015 tarihli genel şartlara göre değil Yargıtay’ın köklü ve yerleşik içtihatları dikkate alınarak  Borçlar Kanunu 54. Madde ve 2918 sayılı K.T.K. kapsamında olacaktır. Maluliyet tespitlerinde 1 Haziran 2015 öncesi poliçelerle ilgili uyuşmazlıklarda “30 Mart 2013 tarihinde yayınlanan Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırması ve Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik dikkate alınamaz. Bu yönetmelik ancak 1 Haziran 2015 tarihinde sonra düzenlenmiş poliçeler ilgili tazminat taleplerinde ancak ZMSS kapsamında ödenecek tazminat talepleri nedeniyle maluliyet tespiti için ancak kullanılabilir. Araç işleteni ve araç sürücüsüne karşı açılan davalarda 30 Mart 2013 tarihli ya da 20 Şubat 2019 tarihli yönetmelik hükümlerine göre rapor düzenlenmesi talep edilemez.

 

 20 Şubat 2019 tarihinde resmi gazetede  Erişkinlere ilişkin engellilik değerlendirilmesi hakkında yönetmelik yayınlanarak yürürlüğe girmiştir. 1 Haziran 2015 tarihli genel şartların Ek:6  Tazminat Ödemelerinde İstenilecek Belgeler göre 30/3/2013 tarihli ve 28603 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırması ve Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik çerçevesinde düzenlenmiş sağlık kurulu raporu göre ödeme yapılması gerekmektedir.

 

2013 tarihli yönetmelik 20 Şubat 2019 tarihinde MADDE 18 – (1) 30/3/2013 tarihli ve 28603 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırması ve Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik yürürlükten kaldırılmıştır. Bu nedenle 20 Şubat 2019 tarihinden sonra Erişkinlere İlişkin Engellilik Değerlendirilmesi Hakkında Yönetmeliğe (EK-2) göre maluliyet tespitleri yapılıp ödeme yapılacaktır.

 

20 Şubat 2019 tarihinden sonra Sağlık Raporu vermeye yetkili hastaneler Erişkinlere ilişkin engellilik değerlendirilmesi hakkında yönetmeliğe göre rapor düzenleyecektir. (ek1 ve ek2)

 

Sigorta şirketleri yapılan başvurularda 20 Şubat 2019 tarihli yönetmeliğe göre rapor talebi bulunmaktadır. Kaza tarihinin 20 şubat 2019 öncesi ya da sonrası diye bir ayrım yapılmamaktadır.

 

Sigorta Tahkim Komisyonunda bazı hakemler 20 Şubat 2019 öncesi için  “Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırması ve Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik” göre rapor talep etmektedir. Fakat, sağlık kurulu raporu düzenlemeye yetkili olan hiçbir hastane “2013 tarihli yönetmeliğe göre rapor” düzenlememektedir. Zaten maluliyet oranları olarak bu iki yönetmelik arasında Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma gücü Yönetmeliği gibi fark yoktur. (asıl hukuksuzluk kişinin yaşı ve mesleği dikkate almayan bir yönetmeliğin tazminatlarda maluliyet tespiti için kullanılmasıdır)  Bir yönetmelik yürürlükten kaldırıp yeni bir yönetmelik yayımlanmışsa artık yeni yönetmeliğin yürürlük tarihinden sonra işlemler 20 şubat 2019 yürürlük tarihli yeni yönetmeliğe göre yapılması gerekmektedir.

Kaza tarihi dikkate alınıp “yönetmelikler arasındaki” farkı bilmeden başvurunun usulden reddine karar vermek hukuka uygun değildir. Sigorta Tahkim Komisyonu hakemlerinin “usulden red yerine” “Raporu düzenleyen hastaneye” müzekkere yazarak ya da Üniversitelerin Adli Tıp Anabilim Dalı sevk ederek raporların 2013-2019 tarihleri arasındaki yönetmeliklere göre bir fark olup olmadığının tespiti istenilmelidir. Sigorta şirketleri, eksik evrak olarak Erişkinlere İlişkin Engellilik Yönetmeliğine göre 20 Şubat 2019 ayrımı yapmadan rapor talep ederken bu talebe uygun rapor sunulmasına rağmen Sigorta Tahkim Komisyonunda raporun usule uygun olmadığı savunmasına göre usulden ret kararı verilmesi doğru değildir.

 

Sigorta şirketleri   üst yazısı olmadan yetkili hastaneler EK-2 rapor düzenlememektedir. Sigorta şirketlerinin üst yazısı alınarak düzenlenen EK-2 (Erişkinler İçin Terör, Kaza ve Yaralanmaya Bağlı Durum Bildirir Sağlık Kurulu Raporu) Erişkinlere İlişkin Engellilik Yönetmeliği kapsamında raporlara göre sigorta şirketleri ödeme yapmadığında Sigorta Tahkim Komisyonu bu raporların mevzuata uygun düzenlenmediği bu nedenle usulden ret kararı vermesi hakkın kötüye kullanılmasıdır. Hem vatandaş olarak sigorta şirketlerin tasarrufu ile rapor alacağız hem de bu raporları 20 Şubat 2019 öncesi kazalarda olan uyuşmazlıklarda sigorta tahkim komisyonunda kullanma imkanımız olmayacak ve bizden yetkili hiçbir hastanenin düzenlemediği 2013 tarihli yönetmeliğe göre rapor istenilmektedir. Adli Tıp Mütalaa raporları içinde usulden ret edildiğinde mevzuata uygun değil gerekçesi ile vatandaş ne yapacaktır?

 

Sigorta Tahkim Komisyonunda bazı hakemler, Üniversitelerin Adli Tıp Anabilim Dalı tarafından düzenlenen mütalaa raporlarını da mütalaa olması, 8 imzalı olması gerektiği, branşında doktorların imzası olmadığı, 3 ya da 2 imzalı olduğu, yerinde muayene yapılmadığı ve diğer gerekçelerle usulden başvuruları ret etmektedir.

 

Vatandaşlarımız yürürlükten kalkan 2013 tarihli Özürlülüğe ilişkin yönetmeliğe göre en az 8 imzalı yetkili hastanelerden rapor alma imkanı 20 şubat 2019 tarihi itibariyle yoktur. Bu durumun öncelikle sigorta hakemleri tarafından hastanelere yazı yazılarak bilinmesi gerekmektedir.

Sigorta Tahkim Komisyonu Hakemleri;

 

Raporun 2013 özürlülük-2019 erişkinlere ilişkin engellilik tarihleri arasında yönetmeliklere göre maluliyet tespitlerinde bir fark olup olmadığının tespiti için;

 

• a-Raporu düzenleyen yetkili hastaneye müzekkere yazılabilir,
• b-Üniversitelerin Adli Tıp Anabilim Dalı başkanlıklarına sevk edip, rapora sigorta şirketi tarafından maluliyet oranı için itiraz yoksa sadece usulüne uygun düzenlenmediği itirazı varsa 2013-2019 yönetmelikler arasında rapor oranını değiştirecek fark olup olmadığı ile ilgili rapor talep etmelidir) .
• c-Sigorta Hakemi tahkimde listeye yazılı Adli Tıp Bilirkişilerden fark olup olmadığı raporu isteyebilir.  (Bu tespit yapıldığında 2013 ve 2019 tarihli yönetmeliklerin genel olarak aynı tespitleri yaptığı açıkça anlaşılacaktır.)

 

Yürürlükte olmayan bir yönetmeliğe göre rapor istenmekte bu raporu düzenleyecek hiçbir yetkili hastane bulunmamaktadır. Rapor Üniversitelerin Adli Tıp Anabilim Dalı başkanlığı tarafından düzenlendiğinde ise yetkili değil diye başvurular ret edilmektedir. Bu hukuka uygun olmayan durum sigorta tahkim komisyonu hakemleri tarafından düzeltilmelidir. Vatandaşların mağduriyetine başka mağduriyetler eklenmemelidir. Rapor usule uygun değil diye başvuruyu usulden reddetmek yerine usule uygun raporun sunulması için sevk edilip süre verilmelidir. Bunu bir çok sigorta tahkim komisyonu hakemi yapmakta fakat yapmayan hakemlerin sayısını çok fazladır. İlk başvuru sonucu olumlu gelen kararlar, itiraz sonucu bu nedenle bozulmakta kaza mağduru vatandaşlar karşı vekalet ücretleri, itiraz harçları ve yargılama giderleriyle hak ararken haksız duruma düşmektedir.

 

Sigorta şirketleri, maluliyet raporlarına tahkim komisyonunda yönetmelik farklılığı nedeniyle değil oran tespiti yönünden itiraz ettiğinde bu itirazları dikkate alınmalardır. Fakat, burada başka bir sorunla karşı karşıya kalınmaktadır. 3 kişilik mütalaa raporları usule uygun değil diye karar verilen hakemler, rapor itirazlarında Üniversitelerin Adli Tıp Anabilim dalı başkanlıklarında sevk edildiğinde raporların Erişkinlere ilişkin yönetmelik kapsamındaki formlardaki gibi 8 ve daha fazla imzalı olmadığı görülecektir. Bu durumda ne yapılmalıdır?

 

• -Üniversitelere sevk etmek yerine yeniden başka bir yetkili sağlık kurulu raporu düzenlemeye yetkili hastanelere sevk edilmeli (tahkim süresinin kısalığı dikkate alındığında bu raporların süresi içinde randevu alınarak düzenleme imkanı bulunmamaktadır, hastaneler randevu alınıp rapor düzenlemektedir, ilk raporla ikinci rapor arasında çelişki olursa ne olacaktır? O zaman 3. Bir hastane mi sevk edilecektir? )

 

• -Üniversitelerin Adli Tıp Anabilim dalı başkanlığına sevk edilmeli (bu raporlar branş doktorlarını içeren 20 şubat 2019 tarihli ek-2’ye göre uygun rapor değildir, genel şartlara aykırı bir usulde düzenlenen raporla karar verilme durumu bulunmaktadır, iki rapor arasında çelişki olma imkanı bulunmaktadır, bu nedenle tahkim süresi yeterli taraflar onay verse de olmama durum ortaya çıkabilir?)

 

• -Tahkim komisyonu listesinde yer alan Adli Tıp uzmanları tarafından itirazların değerlendirilmesi (Bu durum tek uzman tarafından bir rapor düzenlenip kararda uygulanması açısından genel şartlara aykırı durum oluşacaktır, ayrıca yerinde muayene yapılmaması, maluliyetin evraklar üzerinden tespit edilmesi hukuka uygun değildir.)

 

• -İstanbul Adli Tıp Kurumu sevki (tahkim için süre mevcut yargılama dosyası dosyaları bile uzun sürerken tahkim dosyaları süre yetmesi imkansız gibi görülmektedir.)

 

Tüm bu sorunlar Tahkim Komisyonunda maluliyet tespitleri için kalıcı çözümlerin ortaya konulması gerekmektedir. Aksi halde hukuka hem vatandaşlar hem de sigorta şirketleri tarafından hukuka uygun olmayan kararlarla tazminat ödenmesi sonucu ortaya çıkacaktır.

Çözüm; Maluliyet tespitleri için nüfusa göre belirli bölgelerde (vatandaşın ulaşımı açısından maliyet ve sorun oluşturmayacak) sadece maluliyet tespitleri yapabilecek bağımsız ve tarafsız uzmanlardan oluşan Maluliyet Tespit Komisyonları kurulmalıdır. Vatandaşlarımız yetkili olan hastanelerden alanında uzman fakat rapor düzenleme konusunda uzmanlıkları olmayanlar tarafından düzenlenen raporlar mağdur olmayacak hem de sigorta şirketleri maluliyet tespit ölçütlerinin doğru bir şekilde tespit edildiği raporlara göre ödeme yapmasına imkan olacaktır.

 

İstanbul Adli Tıp Kurumu, bedensel maluliyet tespitleri çok uzun sürmektedir. Maluliyet Tespit Komisyonunun raporlarına karşı diğer komisyonlara itiraz yapılacak ve ikinci komisyonun verdiği kararla ilk komisyon verdiği karar arasında çelişki olması halinde 3 komisyon başkanından oluşacak heyet dosya üzerinden mevcut ya da eksik görülmesi halinde yeni evraklarla kesin olarak maluliyet tespitine karar verecektir.

         Aksi halde mağdur olan vatandaşlarımız daha da mağdur olmaya devam edecek sigorta şirketleri de tutarsız raporlar nedeniyle fazla tazminat ödemek zorunda kalmayacaktır.